受理日期： 系（部）经办人： 学位办经办人： 申请编号：
姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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籍贯 |
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照片 |
出生日期 |
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身份证号 |
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专业班级 |
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学号 |
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入学时间 |
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毕业时间 |
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申请学位 |
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联系地址 |
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联系电话 |
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邮编 |
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因何原因未授予学士学位 |
外语等级考试成绩 |
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何时受何处分（文件号） |
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申请破格授予学士学位理由及符合条件 |
申请人签字： 年 月 日 |
系（部）初审意见 |
系主任签字： （公章） 年 月 日 |
院学位办审核 意见 |
学位办主任签字： （公章） 年 月 日 |
院学位评定委员会评定意见 |
主任委员签字： （公章） 年 月 日 |
注：本表由申请者亲笔填写，由系审核签字后并附原始证明材料（欠休学分的须打印档案成绩单由系审核盖章），在修业年限内每年5月15日、9月15日及12月15日前交教学工作部，节假日不受理，发放时间为每年6月10日、10月10日、元月10日，申请编号由学位办填写。
